Rabu, 16 November 2011

akeb trauma fleksus brachialis

ASUHAN KEBIDANAN NEONATUS
Pengkajian dilakukan pada hari selasa tanggal 20 september 2011 pukul 09.00 WIB di BPS “SWIDA” kauman.
A.DATA SUBYEKTIF
    BIODATA
    Nama ayah                          : Tn.P
Nama ibu                            : Ny.Y
Alamat                                : ploso, trenggalek
Agama                                : islam
Nama pasien                       : W
     Umur                                  : 1 hari
     Kelamin                              : Perempuan
     No.Reg                               : 099.10.056
     Ruangan                             : kresna
     Tanggal MRS                     : 20 september 2011
     Tanggal KRS                     : 22 september 2011
     Diagnosa Medis                 : BBL Umur 1 hari dengan trauma fleksus brachialis

     ANAMNESA
    Sumber Informasi               : Keluarga
     Keluhan Utama                  : Ibu mengatakan bahwa bayinya rewel dan mengalami hilangnya ;pergerakan pada lengan bagian kanan, segera setelah lahir.
     Riw.Penyakit Sekarang      :       -
     Jenis Persalinan                  : Normal
     APGAR Score                   :  6 - 7
     Berat Badan                       : 4000 gram
     Usia Kehamilan                  : 39 minggu
     Ketuban                             : Tidak Pecah Dini
     Riwayat Kehamilan           dan Kelahiran
·         Antenatal                    : Bidan
Berapa Kali                 : 6X
Tempat Kelahiran        : Rumah Sakit

·         Natal                           :       
Kala I                          :bayi lahir pada tanggal 20 september 2011, jam 08.00 WIB.
Kala II                         : bayi lahir dengan trauma fleksus  brachialis, PB: 50 cm, BB: 4000 gr,APGAR SCORE: 9-9, jenis kelamin: perempuan
Kala III: -          
Kala IV: -
·         Post Natal                   :        -
Keadaan bayi              : cukup
Minum                         : menyusu kuat
Eliminasi                     :
            BAB                : 3 X/hari
            BAK               : 6 X/hari
Tanda-tanda infeksi    : tidak ada
Suhu                            : 36,5°C
Keadaan tali pusat      : baik
            Imunisasi                                 : Hb Uniject
            Pemberian Vitamin K  : +

Riwayat Kesehatan Keluarga :  Contreng di kolom yang sesuai

YA
TIDAK

YA
TIDAK

SEBUTKAN
DM

ü   
HIPERTENSI

ü   
Lain-lain
-
TBC

ü   
HEPATITIS

ü   
Lain-lain
-

B. DATA OBYEKTIF
     PEMERIKSAAN FISIK
a)      Keadaan Umum          : Baik
Suhu                              : Suhu Aksila 36,5˚ C
Nadi                               : 130 x/ menit
Pernafasan                     : 40x/menit
Berat badan                   : 4000 gram
Panjang Badan              : 50 cm
Lingkar Kepala              : 33 cm
Lingkar Dada                : 37 cm

b)     Kesadaran                    : Gerak tidak Aktif
                                         Menangis Kuat
c)      Kepala                         
Inspeksi
i.      Rambut         : Lebat
                 Tidak Kotor
                 Lembab                                
ii.    Mata              : Konjungtiva Tidak Anemis
                 Sclera Tidak Ichterus
                 Tidak Merah 
iii.  Wajah            : Tidak Ichterus
                 Tidak Pucat
                 Tidak Grimace
                 Tidak Cyanosis        
iv.  Telinga          : Simetris
                 Tidak Ada Secret
                 Tidak Ada Radang
                 Tidak Ada Perdarahan
v.    Hidung          : Tidak Ada Pernafasan Cuping Hidung                   
vi.  Mulut            : Bibir Tidak Kering
                 Lidah Tidak Kotor
                 Tidak Cyanosis
                 Tidak Trimus
Vii.Leher           : Tidak Ada Pembesaran Kelenjar Vena
                 Tidak Ada Kaku Kuduk
palpasi
i.      Rambut         : Lembut                                             
ii.    Telinga          : Adanya tulang rawan
                 Tidak ada daging tambahan
iii.  Hidung          : Aadanya tulang rawan
                 Tidak ada benjolan abnormal                                  
Vii.Leher           : Tidak adanya pembesaran vena jugularis
                             Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Thorak
inspeksi
Gerak Nafas      : Relaksasi Otot Dada Normal           
Bentuk dada      : Normal Chest
 Payudara           : Tidak Gynecomasti
palpasi
Dada                  : Adanya tulang sternum
Payudara            : Tidak ada massa
                             Tidak ada benjolan abnormal
auskultasi         
Irama Nafas       : Regular         
Suara Nafas       : Normal                     
Paru-Paru           : Tidak Ada Ronchi
                             Tidak Ada Whezing
Jantung              : Reguler         

d)     Abdomen
inspeksi                        
 Bentuk abdomen          : Bentuk Normal
                                         Tidak Ada Acites
                                         Tali Pusat Tidak Infeksi
                                        
palpasi                          
Hepar                             : Tidak ada pembengkakan
perkusi                          : Thympany lambung
auskutasi                       : Peristaltik Usus 20x/menit

e)      Genetalia
inspeksi
Labia mayora                 : Tidak Odema
                                         Tidak Perdarahan       
                                         Labia Mayor Menutupi Labia Minor

lbia minora                     : +
          klitoris                           : +
          orivisium uretra             : +
          orivisium vagina            : +       
f)       Anus                             
inspeksi
Berlubang
Tidak perdarahan

g)      Ekstremitas                  :
Atas                              
Inspeksi
Tidak Polidaktili
Tidak Shyndaktili
Gerak tangan kanan tidak aktif
Tidak Fraktur
    
Bawah              
Inspeksi
Tidak Polidaktili
Tidak Shyndaktili
Tidak CTEV                 
 Tidak Genovalgus
      
h)     Neurologi         

YA
TIDAK

YA
TIDAK
KAKU KUDUK

ü   
KEJANG

ü   
MUNTAH

ü   
PANAS

ü   

i)        Reflek Bayi                  
Rooting Reflek              : +
Suching Reflek              : +
Morro Reflek                 : -
Babynski Reflek            : +/+
Graps Reflek                 : -/+
Swallowing Reflek        : +

                        
j)       Pemeriksaan Penunjang
Foto rontgen                  : terlihat tampak adanya trauma fleksus brachialis/pada        lengan bagian kanan.(kelemahan pada syaraf brachialis)
C. ANALISA
    Bayi Ny.Y,  Umur 1 hari dengan paralysis brachialis palsi

D. PENATALAKSANAAN
TANGGA/ JAM
PENATALAKSANAAN
PARAF/NAMA
20 september  2011
Pkl 09.00 WIB
1.Bina hubungan Saling percaya
2.Mengobservasi TTV
3.Memberikan penjelasan kepada ibu tenteng keadaan tangan(lengan) bayinya
4.Melakukan konsultasi dan kolaborasi dengan SpA untuk penetapan pemeriksaan selanjutnya.
5.Melakukan pelatihan pergerakan pada tangan (lengan) bayi.
6.Memasang penguat atau bidai pada lengan bayi
7. Menganjurkan kepada ibu agar harus berhati       hati dalam peregangan tangan maupun dalam memakaikan pakaian bayi untuk menghindari traksi lebih lanjut tentang lengan
8..menganjurkan ibu untuk dtang kontrol setelah 1 -2 minggu lebih dari hari pemasangan atau jika ada keluhan.
9.menganjurkan ibu untuk memnberikan ASI eklusif.
10.menganjurkan ibu untuk tetap menjaga kehangatan bayi nya.


                                                                                                Petugas yang mengkaji

                                                                           (Airin)
                                                  

                                                                           NIM: 099.10.001
CATATAN PERKEMBANGAN
                                             
Nama               : W
No. Register    : 099.10.056
Ruangan          : kresna

Tgl
Subyektif
Obyektif
Analisa
Penatalaksanaan
TTD
20 september 2011
Pkl 09.00
Wib








































































































 


30 septembder 2011 jam 11.00 WIB

- Ibu
   mengata
   kan bayi    bergerak tidak begitu    aktif.
- NATAL
Kala I:bayi lahir pada tanggal 20 september 2011, jam 08.00 WIB.
Kala II:bayi lahir dengan trauma fleksus  brachialis, PB: 50 cm, BB: 4000 gr,APGAR SCORE: 6-, jenis kelamin: perempuan
Kala III: -                  
-POST NATAL:      Keadaan bayi: cukup
Minum: menyusu kuat
Eliminasi:
BAB: 3X/hari BAK: 6 X/hari
Tanda-tanda infeksi              : tidak ada Suhu: 36,5°C
Keadaan tali pusat: baik
Imunisasi: Hb Uniject
Pemberian Vit: +

Ibu mengatakan bahwa keadaan tangan bayi sudah ada gerakan walaupun masih lemah gerakannya













































































Ibu mengatakan bahwa tangan bayinya sudah mulai  ada gerakan
,wlaupun gerakan masih lemah



Keadaan secara umum : cukup
Suhu         :36,5˚C
Nadi         :130x /menit
Pernafasan:40x/  menit
BB            :4000 gram
Panjang badan:50cm
Lingkar kepala:33cm
Lingkar Dada:36cm
Kesadaran:Gerak tidak Aktif
Menangis Kuat
Kepala                                               
Inspeksi
Rambut  :
 Lebat
Tidak Kotor Lembab 
Mata :
Konjungtiva Tidak Anemis
Sclera Tidak Ichterus
Tidak Merah   
Wajah    :
Tidak Ichterus   Tidak Pucat
Tidak Grimace     Tidak Cyanosis
Telinga   :
Simetris
Tidak Ada Secret
Tidak Ada Radang
Tidak Ada Perdarahan
Hidung  :
Tidak Ada Pernafasan Cuping Hidung            Mulut             :
Bibir Tidak Kering
Lidah Tidak Kotor
Tidak Cyanosis
Tidak Trimus  
Leher       :
Tidak Ada Pembesaran Kelenjar Vena
Tidak Ada Kaku Kuduk
palpasi
Rambut  : Lembut
Telinga   : Adanya tulang rawan
Tidak ada daging tambahan
Hidung  : Aadanya tulang rawan
Tidak ada benjolan abnormal  Leher              : Tidak adanya pembesaran vena jugularis
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Thorak
inspeksi
Gerak Nafas    : Relaksasi Otot Dada Normal 
Bentuk dada   :
Normal Chest
Payudara         : Tidak Gynecomasti
palpasi
Dada               : Adanya tulang sternum
Payudara         : Tidak ada massa
 Tidak ada benjolan abnormal
auskultasi      
Irama Nafas    : Regular         
Suara Nafas     : Normal                     
Paru-Paru        : Tidak Ada Ronchi
 Tidak Ada Whezing
Jantung            : Reguler         
Abdomen
inspeksi           Bentuk abdomen: Bentuk Normal
Tidak Ada Acites
Tali Pusat Tidak Infeksi
palpasi 
Hepar: Tidak ada pembengkakan
perkusi:Thympany lambung
auskutasi : Peristaltik Usus 20x/menit
Genetalia
inspeksi
Labia mayora: Tidak Odema  Tidak Perdarahan Labia Mayor Menutupi Labia Minor
labia minora     : +
klitoris             : +
orivisium uretra : +
orivisium vagina: + Anus       
inspeksi
Berlubang
Tidak perdarahan
Ekstremitas :
Atas      
Inspeksi
Tidak Polidaktili
Tidak Shyndaktili
Tidak Fraktur
Gerak tangan kanan tidak aktif+ tngan terlihat lemas menggantung, jika bayi diangkat
    
Bawah                   
Inspeksi
Tidak Polidaktili
Tidak Shyndaktili
Tidak CTEV              
 Tidak Genovalgus

Reflek Bayi           
Rooting Reflek: +
Suching Reflek: +
Morro Reflek  : -/+
Babynski Reflek: +/+
Graps Reflek   : -/+
Swallowing Reflek: +
Keadaan tangan bayi: jika tangan diangkat,tangan lemas


Keadaan secara umum : cukup
Suhu         :36,5˚C
Nadi         :130x /menit
Pernafasan:40x/  menit
BB            :4000 gram
Panjang badan:50cm
Lingkar kepala:33cm
Lingkar Dada:36cm
Kesadaran:Gerak tidak Aktif
Menangis Kuat
Kepala                                               
Inspeksi
Rambut  :
 Lebat
Tidak Kotor Lembab 
Mata :
Konjungtiva Tidak Anemis
Sclera Tidak Ichterus
Tidak Merah   
Wajah    :
Tidak Ichterus   Tidak Pucat
Tidak Grimace     Tidak Cyanosis
Telinga   :
Simetris
Tidak Ada Secret
Tidak Ada Radang
Tidak Ada Perdarahan
Hidung  :
Tidak Ada Pernafasan Cuping Hidung            Mulut             :
Bibir Tidak Kering
Lidah Tidak Kotor
Tidak Cyanosis
Tidak Trimus  
Leher       :
Tidak Ada Pembesaran Kelenjar Vena
Tidak Ada Kaku Kuduk
palpasi
Rambut  : Lembut
Telinga   : Adanya tulang rawan
Tidak ada daging tambahan
Hidung  : Aadanya tulang rawan
Tidak ada benjolan abnormal  Leher              : Tidak adanya pembesaran vena jugularis
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Thorak
inspeksi
Gerak Nafas    : Relaksasi Otot Dada Normal 
Bentuk dada   :
Normal Chest
Payudara         : Tidak Gynecomasti
palpasi
Dada               : Adanya tulang sternum
Payudara         : Tidak ada massa
 Tidak ada benjolan abnormal
auskultasi      
Irama Nafas    : Regular         
Suara Nafas     : Normal                     
Paru-Paru        : Tidak Ada Ronchi
 Tidak Ada Whezing
Jantung            : Reguler         
Abdomen
inspeksi           Bentuk abdomen: Bentuk Normal
Tidak Ada Acites
Tali Pusat Tidak Infeksi
palpasi 
Hepar: Tidak ada pembengkakan
perkusi:Thympany lambung
auskutasi : Peristaltik Usus 20x/menit
Genetalia
inspeksi
Labia mayora: Tidak Odema  Tidak Perdarahan Labia Mayor Menutupi Labia Minor
labia minora     : +
klitoris             : +
orivisium uretra : +
orivisium vagina: + Anus       
inspeksi
Berlubang
Tidak perdarahan
Ekstremitas :
Atas      
Inspeksi
Tidak Polidaktili
Tidak Shyndaktili
Tidak Fraktur
Gerak tangan kanan tidak aktif+ tngan terlihat lemas menggantung, jika bayi diangkat
    
Bawah                   
Inspeksi
Tidak Polidaktili
Tidak Shyndaktili
Tidak CTEV              
 Tidak Genovalgus
Reflek Bayi           
Rooting Reflek: +
Suching Reflek: +
Morro Reflek  : +/+
Babynski Reflek: +/+
Graps Reflek   : +/+
Swallowing Reflek: +
Keadaan tangan bayi: sudah ada gerakan lemah











BBL umur 1 hari,dengan paralysis brachialis palsi













































































































BBL umur 1 hari, dengan paralysis brachialis palsi
1.Bina hubungan Saling percaya
2.Mengobservasi TTV
3.Memberikan penjelasan kepada ibu tentang keadaan lengan bayinya
4.Melakukan konsultasi dan kolaborasi dengan SpA untuk penetapan pemeriksaan selanjutnya.
5.Melakukan pelatihan pergerakan pada tangan (lengan) bayi.
6.Memasang penguat atau bidai pada lengan bayi
7. Menganjurkan kepada ibu agar harus berhati       hati dalam peregangan  tangan maupun dalam memakaikan pakaian bayi untuk menghindari traksi lebih lanjut tentang lengan
8.menganjurkan ibu untuk dtang kontrol setelah 1 -2 minggu lebih dari hari pemasangan atau jika ada keluhan.
9.menganjurkan ibu untuk memnberikan ASI eklusif.
10.menganjurkan ibu untuk tetap menjaga kehangatan bayi nya.


























































































1.Bina hubungan Saling percaya
2.Mengobservasi TTV
3.Memberikan penjelasan kepada ibu tentang perkembangan lengan bayinya
4.Melakukan konsultasi dan kolaborasi dengan SpA tentang perkembangan lengan bayi serta konsultasi untuk penetapan pemeriksaan selanjutnya.
5.melepas penguat/bidai pada lengan bayi
6.Melakukan pelatihan pergerakan pada tangan (lengan) bayi.
7.menganjurkan ibu untuk tetap melanjutkan pelatihan pergerakan pada tangan (lengan) bayi dirumah.
8. Menganjurkan kepada ibu agar tetap harus berhati       hati dalam peregangan tangan maupun dalam memakaikan pakaian bayi untuk menghindari traksi lebih lanjut tentang lengan

9.menganjurkan ibu untuk dtang kontrol setelah 1 -2 minggu dari hari ini atau jika ada keluhan.
10.Melakukan tindak lanjut tiap bulan, dan jelaskan kepada ibu bahwa sebagian besar kasus palsi lengan dapat sembuh setelah umur 6-9 bulan. Apabila sudah umur 1 tahun gerakan lengan masih terbatas, kemungkinan kelainan tersebut akan berlangsung lebih lama.
11.menganjurkan ibu untuk memnberikan ASI eklusif.
12.menganjurkan ibu untuk tetap menjaga kehangatan bayi nya.



.