Senin, 28 November 2011
Rabu, 16 November 2011
akeb trauma fleksus brachialis
ASUHAN KEBIDANAN NEONATUS
Pengkajian dilakukan pada hari selasa tanggal 20 september 2011 pukul 09.00 WIB di BPS “SWIDA” kauman.
A.DATA SUBYEKTIF
BIODATA
Nama ayah : Tn.P
Nama ibu : Ny.Y
Alamat : ploso, trenggalek
Agama : islam
Nama pasien : W
Umur : 1 hari
Kelamin : Perempuan
No.Reg : 099.10.056
Ruangan : kresna
Tanggal MRS : 20 september 2011
Tanggal KRS : 22 september 2011
Diagnosa Medis : BBL Umur 1 hari dengan trauma fleksus brachialis
ANAMNESA
Sumber Informasi : Keluarga
Keluhan Utama : Ibu mengatakan bahwa bayinya rewel dan mengalami hilangnya ;pergerakan pada lengan bagian kanan, segera setelah lahir.
Riw.Penyakit Sekarang : -
Jenis Persalinan : Normal
APGAR Score : 6 - 7
Berat Badan : 4000 gram
Usia Kehamilan : 39 minggu
Ketuban : Tidak Pecah Dini
Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
· Antenatal : Bidan
Berapa Kali : 6X
Tempat Kelahiran : Rumah Sakit
· Natal :
Kala I :bayi lahir pada tanggal 20 september 2011, jam 08.00 WIB.
Kala II : bayi lahir dengan trauma fleksus brachialis, PB: 50 cm, BB: 4000 gr,APGAR SCORE: 9-9, jenis kelamin: perempuan
Kala III: -
Kala IV: -
· Post Natal : -
Keadaan bayi : cukup
Minum : menyusu kuat
Eliminasi :
BAB : 3 X/hari
BAK : 6 X/hari
Tanda-tanda infeksi : tidak ada
Suhu : 36,5°C
Keadaan tali pusat : baik
Imunisasi : Hb Uniject
Pemberian Vitamin K : +
Riwayat Kesehatan Keluarga : Contreng di kolom yang sesuai
| YA | TIDAK | | YA | TIDAK | | SEBUTKAN |
DM | | ü | HIPERTENSI | | ü | Lain-lain | - |
TBC | | ü | HEPATITIS | | ü | Lain-lain | - |
B. DATA OBYEKTIF
PEMERIKSAAN FISIK
a) Keadaan Umum : Baik
Suhu : Suhu Aksila 36,5˚ C
Nadi : 130 x/ menit
Pernafasan : 40x/menit
Berat badan : 4000 gram
Panjang Badan : 50 cm
Lingkar Kepala : 33 cm
Lingkar Dada : 37 cm
b) Kesadaran : Gerak tidak Aktif
Menangis Kuat
c) Kepala
Inspeksi
i. Rambut : Lebat
Tidak Kotor
Lembab
ii. Mata : Konjungtiva Tidak Anemis
Sclera Tidak Ichterus
Tidak Merah
iii. Wajah : Tidak Ichterus
Tidak Pucat
Tidak Grimace
Tidak Cyanosis
iv. Telinga : Simetris
Tidak Ada Secret
Tidak Ada Radang
Tidak Ada Perdarahan
v. Hidung : Tidak Ada Pernafasan Cuping Hidung
vi. Mulut : Bibir Tidak Kering
Lidah Tidak Kotor
Tidak Cyanosis
Tidak Trimus
Vii.Leher : Tidak Ada Pembesaran Kelenjar Vena
Tidak Ada Kaku Kuduk
palpasi
i. Rambut : Lembut
ii. Telinga : Adanya tulang rawan
Tidak ada daging tambahan
iii. Hidung : Aadanya tulang rawan
Tidak ada benjolan abnormal
Vii.Leher : Tidak adanya pembesaran vena jugularis
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Thorak
inspeksi
Gerak Nafas : Relaksasi Otot Dada Normal
Bentuk dada : Normal Chest
Payudara : Tidak Gynecomasti
palpasi
Dada : Adanya tulang sternum
Payudara : Tidak ada massa
Tidak ada benjolan abnormal
auskultasi
Irama Nafas : Regular
Suara Nafas : Normal
Paru-Paru : Tidak Ada Ronchi
Tidak Ada Whezing
Jantung : Reguler
d) Abdomen
inspeksi
Bentuk abdomen : Bentuk Normal
Tidak Ada Acites
Tali Pusat Tidak Infeksi
palpasi
Hepar : Tidak ada pembengkakan
perkusi : Thympany lambung
auskutasi : Peristaltik Usus 20x/menit
e) Genetalia
inspeksi
Labia mayora : Tidak Odema
Tidak Perdarahan
Labia Mayor Menutupi Labia Minor
lbia minora : +
klitoris : +
orivisium uretra : +
orivisium vagina : +
f) Anus
inspeksi
Berlubang
Tidak perdarahan
g) Ekstremitas :
Atas
Inspeksi
Tidak Polidaktili
Tidak Shyndaktili
Gerak tangan kanan tidak aktif
Tidak Fraktur
Bawah
Inspeksi
Tidak Polidaktili
Tidak Shyndaktili
Tidak CTEV
Tidak Genovalgus
h) Neurologi
| YA | TIDAK | | YA | TIDAK |
KAKU KUDUK | | ü | KEJANG | | ü |
MUNTAH | | ü | PANAS | | ü |
i) Reflek Bayi
Rooting Reflek : +
Suching Reflek : +
Morro Reflek : -
Babynski Reflek : +/+
Graps Reflek : -/+
Swallowing Reflek : +
j) Pemeriksaan Penunjang
Foto rontgen : terlihat tampak adanya trauma fleksus brachialis/pada lengan bagian kanan.(kelemahan pada syaraf brachialis)
C. ANALISA
Bayi Ny.Y, Umur 1 hari dengan paralysis brachialis palsi
D. PENATALAKSANAAN
TANGGA/ JAM | PENATALAKSANAAN | PARAF/NAMA |
20 september 2011 Pkl 09.00 WIB | 1.Bina hubungan Saling percaya 2.Mengobservasi TTV 3.Memberikan penjelasan kepada ibu tenteng keadaan tangan(lengan) bayinya 4.Melakukan konsultasi dan kolaborasi dengan SpA untuk penetapan pemeriksaan selanjutnya. 5.Melakukan pelatihan pergerakan pada tangan (lengan) bayi. 6.Memasang penguat atau bidai pada lengan bayi 7. Menganjurkan kepada ibu agar harus berhati hati dalam peregangan tangan maupun dalam memakaikan pakaian bayi untuk menghindari traksi lebih lanjut tentang lengan 8..menganjurkan ibu untuk dtang kontrol setelah 1 -2 minggu lebih dari hari pemasangan atau jika ada keluhan. 9.menganjurkan ibu untuk memnberikan ASI eklusif. 10.menganjurkan ibu untuk tetap menjaga kehangatan bayi nya. | |
Petugas yang mengkaji
(Airin)
NIM: 099.10.001
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama : W
No. Register : 099.10.056
Ruangan : kresna
Tgl | Subyektif | Obyektif | Analisa | Penatalaksanaan | TTD |
20 september 2011 Pkl 09.00 Wib 30 septembder 2011 jam 11.00 WIB | - Ibu mengata kan bayi bergerak tidak begitu aktif. - NATAL Kala I:bayi lahir pada tanggal 20 september 2011, jam 08.00 WIB. Kala II:bayi lahir dengan trauma fleksus brachialis, PB: 50 cm, BB: 4000 gr,APGAR SCORE: 6-, jenis kelamin: perempuan Kala III: - -POST NATAL: Keadaan bayi: cukup Minum: menyusu kuat Eliminasi: BAB: 3X/hari BAK: 6 X/hari Tanda-tanda infeksi : tidak ada Suhu: 36,5°C Keadaan tali pusat: baik Imunisasi: Hb Uniject Pemberian Vit: + Ibu mengatakan bahwa keadaan tangan bayi sudah ada gerakan walaupun masih lemah gerakannya Ibu mengatakan bahwa tangan bayinya sudah mulai ada gerakan ,wlaupun gerakan masih lemah | Keadaan secara umum : cukup Suhu :36,5˚C Nadi :130x /menit Pernafasan:40x/ menit BB :4000 gram Panjang badan:50cm Lingkar kepala:33cm Lingkar Dada:36cm Kesadaran:Gerak tidak Aktif Menangis Kuat Kepala Inspeksi Rambut : Lebat Tidak Kotor Lembab Mata : Konjungtiva Tidak Anemis Sclera Tidak Ichterus Tidak Merah Wajah : Tidak Ichterus Tidak Pucat Tidak Grimace Tidak Cyanosis Telinga : Simetris Tidak Ada Secret Tidak Ada Radang Tidak Ada Perdarahan Hidung : Tidak Ada Pernafasan Cuping Hidung Mulut : Bibir Tidak Kering Lidah Tidak Kotor Tidak Cyanosis Tidak Trimus Leher : Tidak Ada Pembesaran Kelenjar Vena Tidak Ada Kaku Kuduk palpasi Rambut : Lembut Telinga : Adanya tulang rawan Tidak ada daging tambahan Hidung : Aadanya tulang rawan Tidak ada benjolan abnormal Leher : Tidak adanya pembesaran vena jugularis Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid Thorak inspeksi Gerak Nafas : Relaksasi Otot Dada Normal Bentuk dada : Normal Chest Payudara : Tidak Gynecomasti palpasi Dada : Adanya tulang sternum Payudara : Tidak ada massa Tidak ada benjolan abnormal auskultasi Irama Nafas : Regular Suara Nafas : Normal Paru-Paru : Tidak Ada Ronchi Tidak Ada Whezing Jantung : Reguler Abdomen inspeksi Bentuk abdomen: Bentuk Normal Tidak Ada Acites Tali Pusat Tidak Infeksi palpasi Hepar: Tidak ada pembengkakan perkusi:Thympany lambung auskutasi : Peristaltik Usus 20x/menit Genetalia inspeksi Labia mayora: Tidak Odema Tidak Perdarahan Labia Mayor Menutupi Labia Minor labia minora : + klitoris : + orivisium uretra : + orivisium vagina: + Anus inspeksi Berlubang Tidak perdarahan Ekstremitas : Atas Inspeksi Tidak Polidaktili Tidak Shyndaktili Tidak Fraktur Gerak tangan kanan tidak aktif+ tngan terlihat lemas menggantung, jika bayi diangkat Bawah Inspeksi Tidak Polidaktili Tidak Shyndaktili Tidak CTEV Tidak Genovalgus Reflek Bayi Rooting Reflek: + Suching Reflek: + Morro Reflek : -/+ Babynski Reflek: +/+ Graps Reflek : -/+ Swallowing Reflek: + Keadaan tangan bayi: jika tangan diangkat,tangan lemas Keadaan secara umum : cukup Suhu :36,5˚C Nadi :130x /menit Pernafasan:40x/ menit BB :4000 gram Panjang badan:50cm Lingkar kepala:33cm Lingkar Dada:36cm Kesadaran:Gerak tidak Aktif Menangis Kuat Kepala Inspeksi Rambut : Lebat Tidak Kotor Lembab Mata : Konjungtiva Tidak Anemis Sclera Tidak Ichterus Tidak Merah Wajah : Tidak Ichterus Tidak Pucat Tidak Grimace Tidak Cyanosis Telinga : Simetris Tidak Ada Secret Tidak Ada Radang Tidak Ada Perdarahan Hidung : Tidak Ada Pernafasan Cuping Hidung Mulut : Bibir Tidak Kering Lidah Tidak Kotor Tidak Cyanosis Tidak Trimus Leher : Tidak Ada Pembesaran Kelenjar Vena Tidak Ada Kaku Kuduk palpasi Rambut : Lembut Telinga : Adanya tulang rawan Tidak ada daging tambahan Hidung : Aadanya tulang rawan Tidak ada benjolan abnormal Leher : Tidak adanya pembesaran vena jugularis Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid Thorak inspeksi Gerak Nafas : Relaksasi Otot Dada Normal Bentuk dada : Normal Chest Payudara : Tidak Gynecomasti palpasi Dada : Adanya tulang sternum Payudara : Tidak ada massa Tidak ada benjolan abnormal auskultasi Irama Nafas : Regular Suara Nafas : Normal Paru-Paru : Tidak Ada Ronchi Tidak Ada Whezing Jantung : Reguler Abdomen inspeksi Bentuk abdomen: Bentuk Normal Tidak Ada Acites Tali Pusat Tidak Infeksi palpasi Hepar: Tidak ada pembengkakan perkusi:Thympany lambung auskutasi : Peristaltik Usus 20x/menit Genetalia inspeksi Labia mayora: Tidak Odema Tidak Perdarahan Labia Mayor Menutupi Labia Minor labia minora : + klitoris : + orivisium uretra : + orivisium vagina: + Anus inspeksi Berlubang Tidak perdarahan Ekstremitas : Atas Inspeksi Tidak Polidaktili Tidak Shyndaktili Tidak Fraktur Gerak tangan kanan tidak aktif+ tngan terlihat lemas menggantung, jika bayi diangkat Bawah Inspeksi Tidak Polidaktili Tidak Shyndaktili Tidak CTEV Tidak Genovalgus Reflek Bayi Rooting Reflek: + Suching Reflek: + Morro Reflek : +/+ Babynski Reflek: +/+ Graps Reflek : +/+ Swallowing Reflek: + Keadaan tangan bayi: sudah ada gerakan lemah | BBL umur 1 hari,dengan paralysis brachialis palsi BBL umur 1 hari, dengan paralysis brachialis palsi | 1.Bina hubungan Saling percaya 2.Mengobservasi TTV 3.Memberikan penjelasan kepada ibu tentang keadaan lengan bayinya 4.Melakukan konsultasi dan kolaborasi dengan SpA untuk penetapan pemeriksaan selanjutnya. 5.Melakukan pelatihan pergerakan pada tangan (lengan) bayi. 6.Memasang penguat atau bidai pada lengan bayi 7. Menganjurkan kepada ibu agar harus berhati hati dalam peregangan tangan maupun dalam memakaikan pakaian bayi untuk menghindari traksi lebih lanjut tentang lengan 8.menganjurkan ibu untuk dtang kontrol setelah 1 -2 minggu lebih dari hari pemasangan atau jika ada keluhan. 9.menganjurkan ibu untuk memnberikan ASI eklusif. 10.menganjurkan ibu untuk tetap menjaga kehangatan bayi nya. 1.Bina hubungan Saling percaya 2.Mengobservasi TTV 3.Memberikan penjelasan kepada ibu tentang perkembangan lengan bayinya 4.Melakukan konsultasi dan kolaborasi dengan SpA tentang perkembangan lengan bayi serta konsultasi untuk penetapan pemeriksaan selanjutnya. 5.melepas penguat/bidai pada lengan bayi 6.Melakukan pelatihan pergerakan pada tangan (lengan) bayi. 7.menganjurkan ibu untuk tetap melanjutkan pelatihan pergerakan pada tangan (lengan) bayi dirumah. 8. Menganjurkan kepada ibu agar tetap harus berhati hati dalam peregangan tangan maupun dalam memakaikan pakaian bayi untuk menghindari traksi lebih lanjut tentang lengan 9.menganjurkan ibu untuk dtang kontrol setelah 1 -2 minggu dari hari ini atau jika ada keluhan. 10.Melakukan tindak lanjut tiap bulan, dan jelaskan kepada ibu bahwa sebagian besar kasus palsi lengan dapat sembuh setelah umur 6-9 bulan. Apabila sudah umur 1 tahun gerakan lengan masih terbatas, kemungkinan kelainan tersebut akan berlangsung lebih lama. 11.menganjurkan ibu untuk memnberikan ASI eklusif. 12.menganjurkan ibu untuk tetap menjaga kehangatan bayi nya. . | |
Langganan:
Postingan (Atom)